インシデントレポートの登録
患者に対する影響度
実施前に発見された。仮に実施されていても、患者への影響は小さかった(処置不要)と考えられる
実施前に発見された。仮に実施されていた場合、患者への影響は中等度(処置が必要)と考えられる
実施前に発見された。仮に実施されていた場合、身体への影響は大きい(生命に影響しうる)と考えられる
間違いが発生したが、患者への実害はなかった
間違いが発生したが、処置や治療は不要であった(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化)
簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、鎮痛剤の投与等)
濃厚な処置や治療を要した(入院日数の延長、外来患者の入院等)→★アクシデントレポート(書面)を提出してください★
永続的な障害、または死亡に至った→★アクシデントレポート(書面)を提出してください★
不明
その他(患者に対する行為を伴わなかった事例)
報告者
報告者の所属
診療部門(医師)
看護部門(看護師・看護事務等)
その他
→
発生時状況
発生年月日
7月26日(火)
7月25日(月)
7月24日(日)
7月23日(土)
7月22日(金)
7月21日(木)
7月20日(水)
7月19日(火)
7月18日(月)
7月17日(日)
7月16日(土)
7月15日(金)
7月14日(木)
7月13日(水)
7月12日(火)
7月11日(月)
7月10日(日)
7月9日(土)
7月8日(金)
7月7日(木)
7月6日(水)
7月5日(火)
7月4日(月)
7月3日(日)
7月2日(土)
7月1日(金)
6月30日(木)
6月29日(水)
6月28日(火)
6月27日(月)
6月26日(日)
6月25日(土)
6月24日(金)
6月23日(木)
6月22日(水)
6月21日(火)
6月20日(月)
6月19日(日)
6月18日(土)
6月17日(金)
6月16日(木)
6月15日(水)
6月14日(火)
6月13日(月)
6月12日(日)
6月11日(土)
6月10日(金)
6月9日(木)
6月8日(水)
6月7日(火)
6月6日(月)
6月5日(日)
6月4日(土)
6月3日(金)
6月2日(木)
6月1日(水)
5月31日(火)
5月30日(月)
5月29日(日)
5月28日(土)
5月27日(金)
5月26日(木)
5月25日(水)
5月24日(火)
5月23日(月)
5月22日(日)
5月21日(土)
5月20日(金)
5月19日(木)
5月18日(水)
5月17日(火)
5月16日(月)
5月15日(日)
5月14日(土)
5月13日(金)
5月12日(木)
5月11日(水)
5月10日(火)
5月9日(月)
5月8日(日)
5月7日(土)
5月6日(金)
5月5日(木)
5月4日(水)
5月3日(火)
5月2日(月)
5月1日(日)
4月30日(土)
4月29日(金)
4月28日(木)
4月27日(水)
4月26日(火)
4月25日(月)
4月24日(日)
4月23日(土)
4月22日(金)
4月21日(木)
4月20日(水)
4月19日(火)
4月18日(月)
不明
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
不明
曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
不明
曜日区分
平日
休日
不明
発生時間帯
0時〜1時台
2時〜3時台
4時〜5時台
6時〜7時台
8時〜9時台
10時〜11時台
12時〜13時台
14時〜15時台
16時〜17時台
18時〜19時台
20時〜21時台
22時〜23時台
不明
発生場所
外来診察室
外来待合室
外来のその他の場所
救急外来
ナースステーション
病室
処置室
浴室
病棟のその他の場所
手術室
分娩室
ICU
CCU
NICU
その他の集中治療室
検査室
機能訓練室
IVR治療室
放射線撮影室・検査室
核医学検査室
放射線治療室
透析室
薬局・薬剤部
栄養管理室・調理室
トイレ
廊下
階段
不明
その他の場所(院内)
その他の場所(院外)
→
発見時状況
発見年月日
7月26日(火)
7月25日(月)
7月24日(日)
7月23日(土)
7月22日(金)
7月21日(木)
7月20日(水)
7月19日(火)
7月18日(月)
7月17日(日)
7月16日(土)
7月15日(金)
7月14日(木)
7月13日(水)
7月12日(火)
7月11日(月)
7月10日(日)
7月9日(土)
7月8日(金)
7月7日(木)
7月6日(水)
発見者
当事者本人
同職種者
他職種者
患者本人
家族・付き添い
他患者
不明
その他
→
発生から発見までのタイムラグ
未然に防止
発生と同時
15分以内
30分以内
1時間以内
2時間以内
3時間以内
4時間以内
5時間以内
8時間以内
12時間以内
18時間以内
24時間以内
2日以内
3日以内
7日以内
1週間以上
不明
発見できた理由
（発見できた経緯を簡潔に記入してください）
患者情報
年齢
患者複数
不明
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
81歳
82歳
83歳
84歳
85歳
86歳
87歳
88歳
89歳
90歳
91歳
92歳
93歳
94歳
95歳
96歳
97歳
98歳
99歳
100歳
101歳
102歳
103歳
104歳
105歳
106歳
107歳
108歳
109歳
110歳
性別
患者複数
不明
男性
女性
患者の心身状態（複数選択可）
意識障害
視覚障害
聴覚障害
構音障害
精神障害
痴呆・健忘
上肢障害
下肢障害
歩行障害
床上安静
睡眠中
せん妄状態
薬剤の影響下
麻酔中・麻酔前後
障害なし
心身状態不明
その他
→
当事者
当事者の職種（複数選択可）
医師
歯科医師
助産師
看護師
准看護師
看護助手
薬剤師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
診療放射線技師
臨床検査技師
衛生検査技師
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
歯科衛生士
歯科技工士
視能訓練士
精神保健福祉士
臨床心理士
社会福祉士
介護福祉士
臨床工学技師
児童指導員・保育士
事務職員
不明
その他
→
経験年数
当事者複数
年数不明
0年0ヶ月
0年1ヶ月
0年2ヶ月
0年3ヶ月
0年4ヶ月
0年5ヶ月
0年6ヶ月
0年7ヶ月
0年8ヶ月
0年9ヶ月
0年10ヶ月
0年11ヶ月
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年
32年
33年
34年
35年
36年
37年
38年
39年
40年
41年
42年
43年
44年
45年
46年
47年
48年
49年
50年
配属年数
当事者複数
年数不明
0年0ヶ月
0年1ヶ月
0年2ヶ月
0年3ヶ月
0年4ヶ月
0年5ヶ月
0年6ヶ月
0年7ヶ月
0年8ヶ月
0年9ヶ月
0年10ヶ月
0年11ヶ月
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年
32年
33年
34年
35年
36年
37年
38年
39年
40年
41年
42年
43年
44年
45年
46年
47年
48年
49年
50年
事例のカテゴリー
関連する診療科
不明
該当無し
血液内科
内分泌内科
腎臓内科
循環器内科
消化器内科
呼吸器内科
神経内科
小児科
一般外科
呼吸器外科
小児外科
心臓血管外科
整形外科
形成外科
脳神経外科
産婦人科
泌尿器科
移植外科
耳鼻咽喉科
眼科
皮膚科
歯科口腔外科
リハビリテーション科
放射線科
麻酔科
精神科
救急内科
救急外科
検診
救急
一般内科
透析科
内容
処方
与薬(内服・外用)
与薬(注射・点滴)
調剤
輸血
手術
麻酔
分娩
リハビリテーション
処置
医療用具(機器)の使用・管理
検査
ドレーン・チューブ類の使用・管理
観察
食事と栄養
排泄の介助
清拭・入浴介助等
移送
転倒・転落
感染防止
環境整備
情報・記録
説明
事務
歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理
不明
その他
→
場面
場面
オーダー・指示出し
情報伝達過程(指示受け・申し送り)
与薬準備
処方・与薬
調剤・製剤管理等
輸血
手術
麻酔
出産・人工流産
その他の治療
一般的処置
救急処置
診察
医療用具(機器)の使用・管理
歯科医療用具(機器)・材料の使用・管理
ドレーン・チューブ類の使用・管理
検体採取
生理検査
画像検査
内視鏡検査
機能検査
その他の検査
療養上の世話
給食・栄養
その他の療養生活の場面
物品搬送
放射線管理
診療情報管理
患者・家族への説明
施設・設備
その他
→
オーダー・指示出し
文書による指示受け
口頭による指示受け
その他の指示受け
文書による申し送り
口頭による申し送り
その他の申し送り
その他の情報伝達過程に関する場面
与薬準備
皮下・筋肉注射
静脈注射
動脈注射
末梢静脈点滴
中心静脈注射
内服
外用
坐剤用
吸入
点鼻・点眼・点耳
その他の処方・与薬に関する場面
内服薬調剤・管理
注射薬調剤・管理
血液製剤管理
その他
輸血検査
放射線照射
輸血実施
その他
開頭
開胸
開心
開腹
四肢
鏡視下手術
その他の手術
術前準備
術前処置
術後処置
その他の手術に関する場面
局所麻酔
脊椎・硬膜外麻酔
吸入麻酔
静脈麻酔
吸入麻酔+静脈麻酔
その他
経膣分娩
帝王切開
医学的人工流産
その他
血液浄化療法
IVR
放射線治療
ペインクリニック
リハビリテーション
観血的歯科治療
非観血的歯科治療
その他
中心静脈ライン
末梢静脈ライン
動脈ライン
血液浄化用カテーテル
栄養チューブ(NG・ED)
尿道カテーテル
その他のチューブ類の挿入
ドレーンに関する処置
創傷処置
気管挿管
気管切開
心臓マッサージ
その他の救急処置に関する場面
診察
人工呼吸器
酸素療法機器
麻酔器
人工心肺
除細動器
IABP
ペースメーカー
輸液・輸注ポンプ
血液浄化用機器
インキュベーター
内視鏡
低圧持続吸引機
心電図・血圧モニター
パルスオキシメーター
その他の医療用具(機器)の使用・管理に関する場面
中心静脈ライン
末梢静脈ライン
動脈ライン
気管チューブ
気管カニューレ
栄養チューブ(NG・ED)
尿道カテーテル
胸腔ドレーン
腹腔ドレーン
脳室・脳槽ドレーン
皮下持続吸引ドレーン
硬膜外カテーテル
血液浄化用カテーテル・回路
三方活栓
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理に関する場面
歯科用回転研削器具
歯科用根管治療用器具
歯科補綴物・充填物
その他の歯科医療用具(機器)の使用・管理に関する場面
採血
採尿
採便
採痰
穿刺液
その他の検体採取
超音波検査
心電図検査
トレッドミル検査
マスター負荷心電図
脳波検査
筋電図検査
肺機能検査
その他の生理検査
一般撮影
ポータブル撮影
CT
MRI
血管カテーテル撮影
上部消化管撮影
下部消化管撮影
その他の画像検査
内視鏡検査：上部消化管
内視鏡検査：下部消化管
気管支鏡
その他の内視鏡検査
耳鼻科検査
眼科検査
歯科検査
その他の機能検査
検体検査
血糖検査(病棟での)
病理検査
核医学検査
その他の検査に関する場面
気管内・口腔内吸引
体位交換
清拭
更衣介助
食事介助
入浴介助
排泄介助
ストーマケア
移動介助
搬送・移送
体温管理
患者周辺物品管理
配膳
患者観察
その他の療養上の世話に関する場面
経口摂取
経管栄養
その他の給食・栄養に関する場面
散歩中
外出・外泊中
着替え中
移動中
その他の療養生活に関する場面
物品搬送
放射線管理
医師・歯科医師記録
看護記録
その他の診療記録
画像データ管理
検査データ管理
検診データ管理
検査・処置・与薬指示表
その他の診療情報管理に関する場面
患者・家族への説明
施設・設備
その他
→
内容
内容
指示出し・指示受け・情報伝達忘れ
指示出し・情報伝達遅延
指示出し・情報伝達不十分
誤指示・情報伝達間違い
指示出し・情報伝達のその他のエラー
患者取り違え
部位取り違え
医療材料取り違え
診察・治療・処置等のその他の取り違え
方法(手技)の誤り
未実施・忘れ
中止・延期
日程・時間の誤り
順番の誤り
不必要行為の実施
消毒・清潔操作の誤り
患者体位の誤り
誤飲
誤嚥
診察・治療等のその他のエラー
処方量間違い
過剰与薬
過少与薬
与薬時間・日時間違い
重複与薬
禁忌薬剤の組み合せ
投与速度速すぎ
投与速度遅すぎ
その他の投与速度のエラー
患者間違い
薬剤間違い
単位間違い
投与方法間違い
無投薬
処方・与薬のその他のエラー
処方箋・注射箋監査間違い
秤量 間違い調剤
数量 間違い調剤
分包 間違い調剤
規格 間違い調剤
単位 間違い調剤
薬剤取り違え調剤
その他の調剤・製剤間違い
説明文書の取り違え
交付患者間違い
薬剤・製剤の取り違え交付
期限切れ製剤の交付
ABO型不適合製剤の交付
その他の不適合製剤の交付
薬剤・血液製剤のその他の交付エラー
異物混入
細菌汚染
破損
混合間違い
その他の薬剤・血液製剤管理
薬袋・ボトルの記載間違い
薬袋入れ間違い
薬剤紛失
調剤・製剤のその他のエラー
未実施
検体取り違え
クロスマッチ間違い
結果記入・入力間違い
輸血検査のその他のエラー
放射線照射：未実施・忘れ
放射線照射：過剰照射
患者取り違え輸血
製剤取り違え輸血
輸血のその他のエラー
組み立て間違い
条件設定間違い
設定忘れ・電源入れ忘れ
その他の誤動作
医療用具(機器)の不適切使用
医療用具(機器)の誤作動
医療用具(機器)の故障
医療用具(機器)の修理ミス
医療用具(機器)の破損
医療用具(機器)の点検管理ミス
その他の医療用具(機器)の使用・管理エラー
点滴漏れ
自己抜去
自然抜去
接続はずれ
未接続
閉塞
破損・切断
接続間違い
三方活栓操作間違い
ルートクランプエラー
空気混入
ドレーン・チューブ類のその他のエラー
患者取り違え
検査手技・判定技術の間違い
検体採取時のミス
検体取り違え
検体紛失
検体破損
検体のコンタミネーション
その他の検体管理・取り扱い
試薬管理
分析機器・器具管理
検査機器・器具準備
データ取り違え
データ紛失
その他のデータ管理のエラー
計算・入力・転記
結果報告
その他検査のエラー
転倒
転落
衝突
誤嚥
誤飲
誤配膳
安静指示の不履行
禁食指示の不履行
その他指示の不履行
搬送・移送の取り違え
搬送・移送の遅延
搬送・移送忘れ
搬送・移送先間違い
その他搬送・移送のエラー
自己管理薬：飲み忘れ・注射忘れ
自己管理薬：摂取・注入量間違い
自己管理薬：取り違い摂取
その他の自己管理薬のエラー
無断外出・外泊
その他の療養上の世話・療養生活のエラー
内容の間違い
量の間違い
中止の忘れ
延食の忘れ
異物混入
その他給食・栄養のエラー
遅延
忘れ
搬送先間違い
搬送中の破損
その他の物品搬送のエラー
放射線物質の紛失
放射線漏れ
その他の放射線管理のエラー
記録忘れ
誤記録
管理ミス
その他の診療情報管理のエラー
説明不十分
説明間違い
その他の患者・家族への説明のエラー
施設構造物・設備の破損
施設・設備の管理ミス
その他の施設・設備のエラー
その他
→
具体的な内容
（本来何をしようとしていたのか・実際には何をしてしまったのか・何が起ったのか 等がわかるように記載してください）
default
薬剤情報
薬剤・製剤の種類
血液製剤
麻薬
抗腫瘍剤
循環器用薬
抗糖尿病薬
抗不安剤
睡眠導入剤
その他の薬剤
→
当事者要因
複数選択可
該当しないときは
チェック不要
確認
確認が不十分であった
その他
→
観察
観察が不十分であった
その他
→
判断
判断に誤りがあった
その他
→
知識
知識が不足していた
知識に誤りがあった
その他
→
技術(手技)
技術(手技)が未熟だった
技術(手技)を誤った
その他
→
報告等
忘れた
不十分であった
間違いであった
不適切であった
その他
→
身体的状況
寝不足だった
体調が不良だった
眠くなる薬を飲んでいた
その他
→
心理的状況
慌てていた
イライラしていた
緊張していた
他のことに気を取られていた
思い込んでいた
無意識だった
その他
→
環境要因
複数選択可
該当しないときは
チェック不要
システム
連絡・報告システムの不備
指示伝達システムの不備
コンピュータシステムの不備
作業マニュアルの不備
その他
→
連携
医師と看護職の連携不適切
医師と技術職の連携不適切
医師と事務職の連携不適切
医師間の連携不適切
看護職間の連携不適切
技術職間の連携不適切
多職種間の連携不適切
歯科医師と歯科関連職の連携不適切
その他
→
記録等の記載
字が汚かった
小さくて読みにくかった
記載形式が統一されていなかった
記載方法がわかりにくかった
記載漏れ
その他
→
患者の外見(容貌・年齢)・姓名の類似
患者の外見(容貌・年齢)・姓名の類似
勤務状況
多忙であった
勤務の管理に不備
作業が中断した
当直だった
当直明けだった
夜勤だった
夜勤明けだった
その他
→
環境
災害時だった
緊急時だった
コンピュータシステムがダウンしていた
照明が暗かった
床が濡れていた
その他
→
物品・設備要因
複数選択可
該当しないときは
チェック不要
医療用具(機器)・器具・医療材料
（該当する場合、1箇所だけにチェック）
欠陥品・不良品だった
故障していた
複数の規格が存在した
扱いにくかった
配置が悪かった
数が不足していた
管理が不十分だった
機器誤作動
その他
→
薬剤
（該当する場合、1箇所だけにチェック）
薬剤を入れる容器が似ていた
薬剤の色や形態が似ていた
薬剤名が似ていた
複数の規格が存在した
配置が悪かった
管理が悪かった
薬剤の性質上の問題
薬効が似ていた
薬剤の略号が似ていた
その他
→
諸物品
（該当する場合、1箇所だけにチェック）
欠陥品・不良品だった
故障していた
複数の規格が存在した
扱いにくかった
配置が悪かった
数が不足していた
管理が不十分だった
その他
→
保守管理
電気系統の保守管理が不十分
空調の保守管理が不十分
衛生設備の保守管理が不十分
通信設備の保守管理が不十分
昇降設備の保守管理が不十分
その他の保守管理に関する問題
→
施設・構造物・その他
施設構造物に関する問題
施設構造物以外で施設・設備に関するその他の問題
→
関連した医療用具(機器)
販売名
製造(輸入販売)業者名
購入年
2005年
2004年
2003年
2002年
2001年
2000年
1999年
1998年
1997年
1996年
1995年
1994年
1993年
1992年
1991年
1990年
1989年
1988年
1987年
1986年
関連した薬剤
販売名
剤形
規格単位(含有量、濃度)
製造(輸入販売)業者名
本来投与すべき薬剤
販売名
剤形
規格単位(含有量、濃度)
製造(輸入販売)業者名
関連した諸物品
販売名
製造(輸入販売)業者名
購入年
2005年
2004年
2003年
2002年
2001年
2000年
1999年
1998年
1997年
1996年
1995年
1994年
1993年
1992年
1991年
1990年
1989年
1988年
1987年
1986年
教育・訓練要因
教育・訓練
（複数選択可 該当しないときはチェック不要）
教育・訓練が不十分だった
マニュアルに不備があった
カリキュラムに不備があった
その他
→
説明・対応要因
患者・家族への説明
（複数選択可 該当しないときはチェック不要）
説明が不十分であった
説明に誤りがあった
患者・家族の理解が不十分であった
その他
→
その他の要因
その他の要因
（該当しないときはチェック不要）
その他
その他の要因
事例の背景・要因
直接的な要因のみではなく、背景にある要因や、システム上の問題点等に関しても具体的に記述してください
改善策
報告者が記載
RMが追記・編集
上記要因に基づいて、実施した（または実施しようとしている）対策について記述してください
所属RMのコメント
RMが記載
事例を踏まえた意見や提言など、自由に記載してください
報告の重要度
全てのRMに熟読を勧める
多くのRMに熟読を勧める
通読を勧める
事務局処理
院内集計
通常扱い
除外（重大なアクシデント）
除外（明らかな二重登録）
除外（所属選び間違い）
除外（テスト登録等）
除外（その他）
外部報告
報告する
報告しない
保留
