患者別ワークシート（看護・指示ワークシート）

ワークシート全般

• ワークシートは、持ち歩いて使用できるようにする
• ワークシートは、カルテ・看護記録に綴じることを想定して、できる限り薄い用紙を使用し、 使用方法によっては、両面印刷をすることが望ましい
• ワークシートは、印刷項目欄の横に、記録・確認印をするため、十分なスペースがあること
• オーダ情報や患者情報を基に必要な情報を取り込み、必要な時に印刷ができること

運用

1. 準夜帯に、入院患者を選択し印刷する

2. 準夜・深夜勤務者は、確認後、日勤者にわたす

3. 項目内容を反映する時間帯は、24時間とし、開始・終了時間は当日の0時より翌日の24時までが望ましい

4. 使用開始時間帯と終了時間
   • 病棟ごとの勤務体制により、開始時間を指定する
   • ３交代２４時間使用する
   • 翌日の終了時間で完結する
   • その後、カルテ･ホルダーにファイルする

5. 出力回数：一患者一日一回とし、オーダの大幅な変更などがあった場合は、患者個別に出力する

6. 申し送り時
   1. 深夜から日勤へ
      • 深夜者は、前日(前回)のワークシートを手元にして申し送りを行なう
      • 日勤者は、当日(新規)のワークシートを手元におき申し送りを聞く
      • 日勤者は、治療,検査,看護ケアなどの予定を把握し、重要事項や不明な点などお互いに確認する
   2. 日勤から準夜へ
      • 当日のワークシートをもとに行なう
      • お互いに確認しあいながら申し送りをする
      • 終了後、ワークシートは申し送りを受けた方に渡す

7. 医師との情報交換
   • ワークシートに反映された指示内容をもとに、治療方針の確認、オーダ実施後の患者の反応や、状態報告などをする
   • ワークシートに反映された注射、内服薬などの継続・終了日などを確認する

8. 看護実践
   • ワークシートを常に持ち歩き、点滴追加や内服薬の内容確認をする
   • 確認後、実施し、実施サインをワークシートに行う
   • 検査・処置の予定をワークシートを見ながら患者へ対応する

9. ワークシート出力後の臨時・緊急オーダ
   • オーダ変更の場合は、医師は看護婦に伝え、ワークシートに中止サインを行なう
   • 医師は、新たなオーダは指示欄に記載する。同時にオーダ端末から、中止や新たなオーダ開始を入力する

10. 看護記録用紙とする

想定機能

1. ワークシートを出力するために必要な情報すべてを、各種データベースから取り込むこと
   1. 処方オーダ
   2. 注射オーダ
   3. 処置オーダ
   4. 検体検査オーダ
   5. 放射線オーダ
   6. 予約オーダおよび患者スケジュール
   7. 病棟患者情報収集
   8. 病棟カーデックス
   9. 看護オーダ
   10. その他

2. 簡単な操作で、病棟患者すべての、患者別ワークシートが出力されること

3. ワークシート出力項目
   • 患者ID、氏名(漢字)、氏名よみ、病棟名・病室番号・病床番号、日付
   • 安静度、患者介助度、基本測定指示
   • 予約検査、手術日、注射指示、処方指示、継続処置内容
   • 当日検査・受診時間、当日処置時間・内容、当日OP時間
   • その他

要求機能

1. ワークシートを出力するために必要な情報すべてを、各種データベースから取り込むこと
2. 簡単な操作で、病棟患者すべての、患者別ワークシートが出力されること