看護記録と各種帳票類

定義

• 下記の運用と機能は、病棟看護業務の「さまざまな時期」において、 看護婦が患者さんに対して行った看護実践を記録するために必要な帳票作成を支援する
• さまざまな時期とは、入院時、退院時、患者容態変化時、申し送り時、定期巡回時、定期与薬時などを指す
• 帳票作成支援においては、「患者さんの経時的変化の時系列記録」の運用が可能な提案が望ましい

運用

• 看護婦が入院患者の経過および看護実施結果を記録する
• 記録する内容
  • 看護記録１号用紙の基本情報
  • アナムネ
  • 看護記録２号用紙の経過記録
  • 看護サマリ（今後は、病棟サマリ）
• 看護婦の観察事項、患者の訴え事項も記録する

想定機能

1. 看護記録１号用紙の印刷
2. アナムネ用紙の印刷
3. 定型看護記録２号用紙の印刷
4. 看護サマリおよび看護サマリ上の定型文の印刷
5. フリーシート(患者基本情報のメモ)の印刷
6. 看護記録用紙および看護記録定型文の印刷
7. 温度表の患者属性の発行
8. 看護計画用紙の印刷
9. 名札の印刷
10. 外出･外泊許可証の発行
11. 各種臨時指示箋の発行

要求機能

1. 看護記録１号用紙の印刷できること
2. アネムネ用紙の印刷できること
3. 定型看護記録２号用紙の印刷できること
4. 看護サマリおよび看護サマリ上の定型文の印刷できること
5. フリーシート(患者基本情報のメモ)の印刷できること
6. 看護記録用紙および看護記録定型文の印刷できること
7. 温度表の患者属性の発行ができること
8. 看護計画用紙の印刷できること