入院診療要約登録仕様書

医療情報部

運用
- 患者入院時
  - 患者が入院した場合は新しい入院カルテを発行する。
  - その患者の入院歴・外来の受診診療科のリストを表示する。
  - その中から必要なカルテを取り寄せる。
  - その患者の入院情報でオーダエントリシステムが保有している情報は入院診療要約に記入する。
  - その他の情報は医師が記入する。
- 入院中
  - 医師は入院診療要約に必要項目（記事内容等覚え的に）を随時記入していく。
  - 組識診番号は検査部門システムより自動的に記入する。
  - 手術に関する情報は手術台帳から取得し、手術日は自動的に記入し、手術名は医師が修正する。
  - 入院診療要約は転科単位の情報とする。
- 患者退院時
  - 退院時入院診療要約に必要な項目でシステムが保有する情報はシステムが記入する。
  - その他必要は項目は医師が記入する。
  - 記事内容は追加・削除・変更等の処理をして書き上げる。
  - 診断名を記入する。
  - 剖検番号は検査部門システムより取得し自動的に記入する。
  - 入院診療要約を病歴部門システムへ転送する。

機能

入院診療要約記入

入院診療要約患者の指定機能

入院診療要約を記入する患者を指定する方法は病棟患者一覧・患者ＩＤ・患者氏名より選択出来ること。

記入完了機能

入院診療要約は変更・修正・追加等出来るものとする。

入院診療要約の記入が終了した時は記入完了ボタンを押すことにより完了と出来ること。

この時記入完了日を入院診療要約に記入出来ること。

入院診療要約は記入完了で病歴部門システムへ転送し、病歴室では記入完了した時点で印字を行い、それをカルテに綴じる。

記入項目

入院番号	年間単位での通し番号とし、自動発番すること。一入院一番号とする病歴部門システムの病歴番号と一対一に対応出来ること。入院診療要約には入院診療要約番号をつけ、一入院に複数の入院診療要約が記入出来ることに対応出来ること。入院診療要約を手書きで行うことが出来ること。上記の場合、必要事項が記入された入院診療要約の印刷が出来、それに記入することが出来ること。
患者属性	ＩＤ番号・カナ氏名・漢字氏名・生年月日・性別自動記入すること。
各診療科独自の項目	各診療科で独自に入力を行う。これらは各科で独自に管理する。診療科コード番号体系は診療科コード（2桁）－年（2桁）－番号（4桁）である。各診療科番号は自動発番が望ましい。初診年月日通常の西暦年月日。初診年月日は手入力にて行う。臨床研究コード 3桁の番号。臨床研究コードは手入力にて行う。
一入院に必要項目	入院時情報入院年月日緊急入院・通常入院入院経路　救外より入院・外来より入院入院目的　教育入院・検査入院等紹介医　名前・電話番号・登録医番号以上の項目は入退院登録システムより取得し病歴システムへ転送すること。退院時情報退院年月日紹介先　　名前・電話番号・登録医番号転帰以上の項目は退院登録システムより取得し病歴システムへ転送すること。剖検番号は検査システムより取得し入院診療要約に自動的に記入出来ること。
各診療科での記入項目	主科・主治医・記入者・診療科の期間の自動入力が出来ること。記入者はログイン名より取得すること。入院番号・患者属性も自動的に入力出来ること。組識診番号は検査システムより自動的に記入すること。診断名の入力が出来ること。ＩＣＤ１０のコード入力が出来ること。ＩＣＤ１０のコード入力により病名が記入されること、又修正も出来ること。病名入力によりＩＣＤ１０のコードに変換出来ること。各診断名に主疾患・合併症・基礎疾患のコード入力が出来ること。各診断名に治療結果のコード入力が出来ること。全治・軽快・不変・悪化等診断名を確定した診断が入力出来ること。臨床・手術・組識・剖検等対主疾患療法の入力が出来ること。手術・薬物・理学・放射線・免疫・特殊・検査・経過・他等手術の入力が出来ること。手術に関する情報は手術台帳から取得し、手術日は自動的に記入し、手術名は医師が修正することが出来ること。手術コードの入力が出来ること。手術結果のコード入力が出来ること。良好・不変・悪化・死亡等記事の入力が出来ること。記事の入力は覚え的に適時入力していき、最終的にまとめるような形態がとれること。記事は各診療科で一定のパターン化した入力を行う場合があるが、記事入力スペースの等幅フォント等で対応出来ること。記事に図・画像等を入れることは二次システムで行う予定。それまでは文字入力運用とする。

その他

入院診療要約の閲覧機能	入院診療要約は各オーダエントリシステム端末で表示・印字出来ること。入院診療要約は記入完了で病歴システムへ転送すること。
カルテ貸出し台帳の閲覧機能	貸出し台帳は各オーダエントリシステム端末でも閲覧出来、患者単位で貸出し先・貸出し日・貸出し目的の確認が出来ること、この場合貸出し期間をすぎた場合は貸出し期間がすぎていることが明示出来ること。貸出されているカルテは、借り手単位での貸出し日・貸出し目的の確認が出来ること。この場合貸出し期間をすぎた場合は貸出し期間がすぎていることが明示出来ること。
入院カルテ検索機能	この機能は病歴部門システムの機能で行う。入院カルテの検索が出来ること。患者退院後も病棟にカルテがある場合にも対応出来ること。検索は病歴台帳記入項目・入院診療要約記入項目で行なえること。入院診療要約の記事内容も文字列検索で検索を行なえることが望ましい。現状の病歴台帳を新システムへ移行する予定だが、古い病歴台帳はＩＣＤ９で病名登録されているが対応出来ること。

評価項目
1. 入院診療要約の記入の為の患者を指定する方法は病棟患者一覧・患者ＩＤ・患者氏名より選択出来ること。
2. 入院診療要約の記入完了機能を有し記入完了日が自動的に記入出来、病歴システムへ転送出来ること。
3. 入院番号は一入院一番号で年間単位で自動発番とし、病歴部門システムの病歴番号と一対一に対応出来ること。
4. 入院診療要約には入院診療要約番号をつけ、一入院に複数の入院診療要約が記入出来ること。
5. 入院診療要約は手書きにも対応出来ること。
6. システムが保有するデーターは自動的に記入すること。
  - 患者属性の自動記入が出来ること。
  - 入院時情報を取得し病歴システムへ転送出来ること。
  - 退院時情報を取得し病歴システムへ転送出来ること。
  - 主科・主治医・記入者・診療科の期間の自動入力が出来ること。
7. 各診療科で独自に入力を行う項目に対応出来ること。
8. 診断の入力が出来ること。
9. 各診断名に主疾患・合併症・基礎疾患のコード入力が出来ること。
10. 各診断名に治療結果の入力が出来ること。
11. 診断名を確定した診断が入力出来ること。
12. 対主疾患療法の入力が出来ること。
13. 手術に関する情報は手術台帳から手術日等は自動的に記入し、手術名は手術台帳より取得し医師が修正することが出来、手術コードの入力も出来ること。
14. 手術結果の入力が出来ること。
15. 記事の入力は覚え的に適時入力していき、最終的にまとめるような形態がとれること。
16. 記事は各診療科で一定のパターン化した入力を行う場合に対応出来ることが望ましい。
17. 入院診療要約は各端末で表示・印字出来ること。
18. 貸出し台帳は各オーダエントリ端末で閲覧出来、患者単位で貸出し先・貸出し日・貸出し目的の確認が出来ること、この場合貸出し期間をすぎた場合は貸出し期間がすぎていることが明示出来ること。
19. 貸出されているカルテは、借り手単位での貸出し日・貸出し目的の確認が出来、貸出し期間がすぎている場合は明示出来ること。
20. 入院カルテの検索が出来ること。
21. 患者退院後も病棟にカルテがある場合にも対応出来ること。
22. 検索は病歴台帳記入項目・入院診療要約記入項目で行なえること。
23. 入院診療要約の記事内容も文字列検索で検索を行なえることが望ましい。
24. ＩＣＤ９の病名に対応出来ること。